Igbasilẹ ilera igbasilẹ (EHR) n jẹ ki awọn oluipese itoju ilera ṣe iṣakoso abojuto abojuto nipasẹ iwe, ibi ipamọ, lilo ati pinpin awọn akọsilẹ ti awọn alaisan. Ṣaaju ki igbasilẹ igbasilẹ ti ilera, awọn ile-iwosan lo ọna kika SOAP gẹgẹ bi ọna ti o tọ.
1 -
Itọju Ilera ItannaIwe igbasilẹ iwosan jẹ iwe-ipilẹ ilana ti itọju egbogi ti alaisan kan ati itọju. O maa n ni alaye ilera ilera ti alaisan ti o ni aabo (PHI) ti o ni alaye idanimọ, itan ilera, iwadii ayẹwo iwadii ati alaye ìdíyelé. Igbasilẹ iwosan aṣoju pẹlu:
- Awọn iṣesi ẹda alaisan
- Alaye owo
- Awọn iwe ifunni ati awọn ašẹ
- Itọju itan
- Awọn akọsilẹ ilọsiwaju
- Awọn ibere ati iwosan ti iwosan
- Ṣawari
- Lab iroyin
- Awọn iroyin Redio
- Awọn akọsilẹ ti ntọjú
- Akojọ atokọ
- HIPAA Akiyesi ti Awọn Ilana Asiri
Apa kan ti igbasilẹ iwosan ti nlo ọna SOAP jẹ apakan akọsilẹ Awọn ilọsiwaju. SOAP duro fun Koko, Idi, Ayẹwo, Eto. Awọn ọna SOAP tun le šee lo pẹlu igbasilẹ ilera ilera gẹgẹbi a ti nlo pẹlu awọn igbasilẹ egbogi ibile.
2 -
S Ṣe fun Igbesi-ayeS Ṣe fun Igbesi-aye
Awọn akọsilẹ agbekalẹ yẹ si awọn ero ati awọn iṣoro ti alaisan nipa bi o ti n wo ipo ilera wọn tabi eto itọju. Alaye yii yẹ ki o wa ni akọsilẹ da lori awọn idahun ti alaisan si awọn ibeere nipa awọn eto itọju tabi awọn aisan ti o wa lọwọlọwọ.
Alaye orisun pẹlu:
- Itan iṣan ti o ti kọja
- Itan itan ti aisan bayi
- Atunwo awọn aami aisan
- Awujọ awujọ
- Itan ẹbi
3 -
O Ṣe fun IpaṣeO Ṣe fun Ipaṣe
Awọn akọsilẹ ohun ti o ni awọn ami pataki ti alaisan, gbogbo awọn abala ti idanwo ti ara, ati awọn esi ti awọn ile-iṣẹ, awọn egungun X, ati awọn igbeyewo miiran ti a ṣe lakoko ijaduro alaisan.
Alaye idaniloju pẹlu:
- Iṣeduro, titẹ ẹjẹ, pulse, ati respiration
- Ifihan gbogbogbo
- Awọn ohun ara ti inu, awọn opin, ati awọn ipo iṣan
- Awọn iṣan Neurologic ati awọn psychiatric
- Alaye miiran ti o da lori ọranyan
4 -
A Ṣe fun imọranA Ṣe fun imọran
Awọn akọsilẹ igbasilẹ ṣetọju alaye ti o ni imọran ati ohun to jọpọ ti o ni abajade ipo ilera ilera ti alaisan, igbesi aye, tabi okunfa. Iwadi naa pẹlu ifojusi ti ilọsiwaju ti alaisan naa niwon ibẹwo ti o kẹhin lati oju-iwosan onisegun.
Awọn alaye imọran ni:
- Awọn aami aisan pataki ati okunfa
- Itesiwaju alaisan
- Iṣiro iyatọ
- Ipilẹ alaye ti alaisan ati ipo ti a gbekalẹ
5 -
P Ṣe fun EtoP Ṣe fun Eto
Awọn akọsilẹ ti o ṣafihan ni ibamu si ipa ti igbese nitori awọn akọsilẹ ayẹwo. Awọn akọsilẹ akọsilẹ ni ohunkohun ti oniṣitagun ṣero lati ṣe tabi ṣe itọnisọna alaisan lati ṣe lati ṣe itọju alaisan tabi koju awọn iṣoro wọn. Eyi yoo ni awọn iwe-aṣẹ ti awọn ibere iwosan fun orisirisi awọn iṣẹ ti a pese si alaisan.
Eto alaye pẹlu:
- Atilẹyewo ọja
- Awọn iṣẹ Redio
- Awọn ilana
- Alaye ifarahan
- Awọn alaye tabi awọn oogun OTC
- Ẹkọ Alaisan
- Iwadi miiran
6 -
Lilo NIPA lati Dena Awọn aṣiṣe EgbogiỌpọlọpọ idi ti awọn idi ti aṣiṣe aṣiṣe waye ni ọfiisi iwosan. Ọpọ iṣe ni eto tabi o yẹ ki o ni eto fun idilọwọ awọn aṣiṣe lati ṣẹlẹ ṣugbọn ibaraẹnisọrọ talaka ni idiyele nọmba 1 ti awọn aṣiṣe aṣiṣe waye nigbati eto ba wa ni ipo. Awọn oṣiṣẹ ile-iṣẹ iṣoogun, awọn alabọsi, ati awọn onisegun nilo lati ni oye pataki iwe ti o jẹ ọna ti o dara julọ lati ṣe ibasọrọ awọn iṣẹlẹ alaisan.
Akosile kii ṣe pẹlu awọn aami aisan, ayẹwo, abojuto, itọju, ati oogun ṣugbọn awọn iṣoro ati awọn ewu si alaye ilera ati ailewu le jẹ gbogbo doko ni dena awọn aṣiṣe ilera. Ranti lati ṣe akọsilẹ awọn aṣiṣe ṣaaju ati paapaa awọn iṣoro ti alaisan naa. Ko ṣe gbogbo awọn aṣiṣe ni aṣeyọti ṣugbọn nigbati o ba ṣafihan alaye daradara, awọn oniṣẹ ilera ni o le ṣe idanimọ ati ṣatunṣe awọn aṣiṣe ṣaaju ki iṣẹlẹ aiṣedede ti o ṣẹlẹ.
Awọn akọsilẹ abojuto ati awọn aiṣedeede ti ko tọ ni ibamu pẹlu awọn ibaraẹnisọrọ ibaraẹnisọrọ le ni awọn ipalara nla fun ọfiisi ati awọn alaisan rẹ. Ikankan pataki ti alaye ti a ko fi han le ni awọn esi buburu. Biotilejepe diẹ ninu awọn mishaps jẹ eyiti ko le ṣeeṣe, ibaraẹnisọrọ to munadoko le mu awọn esi ti o dara julọ fun awọn alaisan ati igbelaruge gbogbo iṣẹ ọfiisi.