Bawo ni Itọju Ile Iṣẹ Itoju Ilera ṣe
Awọn ipinnu ẹjọ ọran ti n tọka si ipinnu ti sisan ti insurer tabi ojuse owo lẹhin ti awọn anfani iṣeduro ti egbe ti wa ni lilo si ibeere ti egbogi.
Bawo ni Itọju Ile-iṣẹ Abojuto Ilera ati Awọn ẹjọ idajọ
Ile - iṣẹ iṣeduro ilera gba igbadun ati bẹrẹ pẹlu atunyẹwo atunṣe iṣaju. Eyi wulẹ fun aṣiṣe aṣiṣe ati alaye ti o padanu.
Ti a ba ri iṣoro bii ọrọ-ọrọ ti orukọ alaisan tabi koodu idanimọ ti o padanu, a le sọ pe ẹtọ naa le jẹ ki o le fi ifitonileti ti o tọ silẹ. Ti o ba ti fi awọn ọna naa pamọ ni imọran, itọju akọkọ le ṣee ṣe nipasẹ software ki o kọn awọn ti ko pe tabi ti o han lati ni awọn aṣiṣe.
Nigbamii ti, o lọ fun atunyẹwo lati ṣayẹwo ti ẹri naa fun awọn alaye diẹ ninu awọn eto imulo owo sisan. Awọn ilana ati ilana awọn aisan ti wa ni ayewo, ati pe orukọ NPI ti dokita ti ṣayẹwo. Ni aaye yii, ti o ba sọ pe, o le sanwo, ati imọran igbasilẹ le wa ni oniṣowo si alagbawo ati alaisan.
Diẹ ninu awọn ẹtọ ni a firanṣẹ fun atunyẹwo atunyẹwo nipasẹ awọn olutọju imọran iṣoogun, eyiti o le pẹlu awọn ọjọgbọn iṣoogun ati ayẹwo ti awọn iwe egbogi. Eyi ni o ṣee ṣe diẹ fun awọn ilana ti a ko fi sii ni ibere lati jẹrisi pe wọn ṣe pataki fun ilera.
Iwọn apakan yii le gba akoko diẹ sii bi o ti n gba awọn igbasilẹ akọsilẹ .
Awọn ipinnu lati san owo sisan lati awọn ẹri idajọ
Awọn iyọọda ti o ṣeeṣe ti o wa fun awọn ọja adjudication ni o wa. O le gba owo naa ti o ba pinnu pe o jẹ atunṣe. O le ni sẹ ti o ba pinnu pe ko ṣe atunṣe.
O le dinku, ṣiṣe ipinnu pe ipele iṣẹ ti a ti gba silẹ ko yẹ fun ayẹwo ati awọn ilana ilana. Lẹhinna o san ni ipele kekere ti awọn oluyẹwo ti nperare pinnu.
Alaye imọran tabi alaye Awọn anfani
Nigba ti a ba ṣafihan awọn ẹtọ, olutọju naa ko ṣe afihan olupese ti awọn alaye ti adjudication ni irisi alaye ti awọn anfani tabi imọran ti ẹbun.
Fun awọn ẹtọ ti o ni atẹle tabi awọn idiyele ti ile-iwe giga , alaye adjudication ile akọkọ ti a gbọdọ firanṣẹ, pẹlu awọn ẹrọ itanna, fun iṣọkan awọn anfani. Alaye yii yẹ ki o ni:
- Owo ti o san owo sisan: owo dola ti owo sisan san
- Amuṣeduro iye: iye ti a fọwọsi bagba iye fun iye ti o gba pe ti o ti gbawọ nipasẹ
- Iye iyeyeye: iye owo ti a gba laaye bakan naa iye fun iye ti o gba laaye nipasẹ ẹniti o sanwo.
- Alaiṣẹ Alaisan Iwọn: iye owo ti o jẹ ojuse ti alaisan ti o duro fun alaisan copay, coinsurance, ati iye owo ti o dinku
- Opo Iye: iye ti a bo ti o ni iye fun iye ti o ti pari fun ẹniti o san
- Iye iye: iye dola ti owo-ori sisan akọkọ tabi atunṣe adehun
- Ọjọ ọjọ-ẹri: ọjọ ti a ti gba ẹjọ naa lọwọ ati / tabi sanwo
Ni awọn akoko ti a beere fun iwe tabi iwe aṣẹ deede, ẹda ti alaye iṣeduro akọkọ ti awọn anfani gbọdọ tẹle ọna kika UB-04 tabi CMS 1500.