Ṣe Awọn Eniyan Ti o Ṣe O yẹ Ni Ṣiṣayẹwo Akàn Aisan?

by Lynne Eldridge, MD

Awọn ariyanjiyan fun ati Ṣiṣayẹwo akàn ẹdọfóró

Ti o ba ti wo awọn iroyin lori awọn ọdun diẹ ti o ti kọja, o ṣe akiyesi diẹ ninu awọn ijiroro nipa ẹda iṣan aisan ẹdọfa. Ibaraye ni akọkọ jẹ boya tabi ko Eto ilera ni o yẹ ki o bojuto ẹjẹ CT ti o ni ẹtan ni awọn ti o pade awọn ayọkasi kan pato. Ni Kínní ti ọdun 2015, ipinnu naa ti ni isinmi bi Medicare ti n ṣayẹwo idanwo yii. Idi fun awọn ariyanjiyan ni wiwa - ni iwadi ti o tobi ti a npe ni Iwadii ti iṣan ti iṣan ti iṣan ti orilẹ-ede - pe ayẹwo CT (LDCT) kekere kan le dinku iku akàn eeyan nipasẹ 20 ogorun, tabi 18,000 awọn ilu Amẹrika lododun.

O dabi pe gbogbo dara, ṣugbọn iwadi ile-ọdun 2016 kan ri pe o kere ju idaji awọn oṣoogun ti ile-ẹbi gbagbọ pe ayẹwo akàn eeyan ni imọran ti o dara ati pe ọpọlọpọ ko ni imọran awọn iṣeduro pataki. Ni afikun, ọpọlọpọ awọn oniwosan wọnyi n tẹsiwaju lati ṣe itọju ra-ẹẹkan inu-ẹmi gẹgẹbi ayẹwo idanwo fun egbogi ẹdọfóró. Eyi, ni ọna, ti yorisi ibeere ti o wọpọ:

"Kilode ti dokita mi ko le ṣe idanwo fun idanwo kan ti o le gba igbesi aye mi pamọ?"

Kini awọn ariyanjiyan fun ati lodi si ayẹwo iṣan aisan ẹdọfóró, ati awọn ajo wo ni o ṣe atilẹyin awọn ariyanjiyan wọnyi? Jẹ ki a wo awọn ipo wọnyi ki o ṣe afiwe aisan akàn ti n ṣayẹwo si awọn idanwo ayẹwo idanimọ miiran ti o wa bayi.

* Iṣeduro bayi nfi ibojujẹ ẹdọfọn ti ẹdọfẹlẹ ranṣẹ fun awọn ti o wa laarin ọjọ ori 55 ati 77, ti o tẹsiwaju lati mu siga tabi da silẹ ni ọdun 15 sẹyin, ti wọn si ti mu fun o kere ju ọdun 30 lọ. Iyẹwo nbeere ibuwọlu onisegun kan (tabi alaisan ti kii ṣe oṣiṣẹ) ati pe ki eniyan ti o wa ni ayewo ba pade pẹlu alagbawo rẹ fun imọran lati ṣe alabapin ninu ipinnu ipinnu ipinnu kan ṣaaju ki o to kọ aṣẹ naa.

Tani o ni anfani lati Ṣayẹwo ibojuwo akàn?

Lẹhin ọpọlọpọ ọdun melo laisi ayẹwo idanwo ti o ṣe ayẹwo fun ọgbẹ ẹdọfóró, Iwadii ti iṣan Akàn ti Ọgbẹ ni orilẹ-ede (NLST) ri pe ayẹwo CT (LDCT) kekere ti le ṣe igbesi aye laaye laarin awọn eniyan ti o pade awọn abawọn kan. Ni awọn eniyan pade awọn abawọn wọnyi, ayẹwo LDCT kọọkan lododun le dinku iku akàn eeyan nipasẹ 20 ogorun - nọmba kan ti o tumọ si ẹgbẹẹgbẹrun awọn ọmọ Amẹrika ni ọdun kọọkan.

Da lori awọn iṣẹ iwadi ti United States Preventive Task Force (USPSTF) ti ṣe iṣeduro ṣe ayẹwo fun:

Awọn agbalagba laarin awọn ọjọ ori 55 ati 80 ti wọn ni itan ọgbọn -ọdun ti siga, ati
Tesiwaju siga tabi fagi siga si ni ọdun 15 sẹyin

Ṣiṣayẹwo le tun jẹ deede fun awọn eniyan miiran, gẹgẹbi awọn ti a ti fi han si asbestos, itan-itan ti iko-ara, ifihan radon , awọn iyipada iyatọ BRCA2 , ati awọn ipo miiran.

Awọn idi lati wa ni irọrun Nipa LDCT ẹdọfóró akàn

Lọwọlọwọ, o kere ju ọgọta ninu ọgọrun eniyan ti o ni arun ti o ni arun inu ẹdọfẹlẹ ti wa ni ayẹwo nigba ti arun naa ti lọ siwaju si iṣiro ẹdọfa mẹrin .
Iwọn oṣuwọn ti iṣan egboogi ti ọdun marun-ọdun ni o kan ju 17 ogorun lọ.
Nigba ti a ba ri arun aisan lungu ni awọn iṣaaju, iwalaaye jẹ gaju.
Awọn ibojuwo miiran ti a ti ṣe ayẹwo si ọjọ, gẹgẹbi awọn ila-itumọ ti ẹmu ati awọn cytoloji sputum , ko ti ri lati dinku iku.
Kànga nṣaisan jẹ asiwaju idi ti iku iku fun awọn ọkunrin ati awọn obinrin ni United States. O pa ẹẹmeji awọn obirin pupọ bi oyan aisan igbaya.
Laipe yi o tun rii pe diẹ ninu awọn ti nmu taba ti o ni ibojuwo LDCT jẹ diẹ sii lati dawọ duro ju ti wọn ko ba ni idanwo ti a ṣe. Bi o ti jẹ tete lati sọ, imọ ti awọn aisan miiran ti a fa lati muga siga ni imọran pe, bi pe o ṣe afikun perk, iṣawari iṣan aisan ẹdọfa le dinku ewu arun okan, COPD, ati siwaju sii.

Lara awọn olutọju Medicare, a ro pe ayẹwo ayẹwo LDCT kọọkan lododun le ju idapo meji ninu ogorun awọn ayẹwo ayẹwo akàn aisan oriṣa tete (Bi iṣeduro ti o ni kiakia, iye oṣuwọn apapọ ọdun marun-un fun oṣuwọn ọdun 1 ti kii ṣe kekere kekere jẹ 60 si 80 ogorun. Fun ipele 2 o jẹ 40 si 50 ogorun. Fun ipele 4 o kere ju 5 ogorun.) O ro pe ibojuwo yi yoo da 54,000 awọn aarun ayọkẹlẹ afikun fun ọdun kan (32,000 ni ipele tete.)
Ti awọn itọnisọna ibojuwo ni a ṣe lẹsẹkẹsẹ, ati pe ti gbogbo eniyan ti o ba pade awọn abawọn fun idanwowo yoo ni idanwo, o le ṣe igbadun 18,000 ni ọdun kọọkan.

Awọn iṣoro ti o pọju ti a ṣepọ pẹlu Ṣiṣayẹwo

Igbeyewo idanwo eyikeyi wa pẹlu diẹ ninu awọn iṣoro. Ọpọlọpọ awọn ti o le ṣe akiyesi ẹnikan ti o ni idẹruba lori mammogram - nikan lati gbọ pe o jẹ idẹruba nikan. Diẹ ninu awọn iṣoro pẹlu ayẹwo iṣan aisan ẹdọfẹlẹ le ni:

Awọn abawọn eke
Ero ti ko tọ
Onipaya
Ifihan isọdọmọ

Nigba wo Ni Ayẹwo Akàn Ọgbẹ ni Boju?

Ẹgbẹ Agbofinro Imudaniloju Amẹrika (USPSTF) ti ṣe iṣeduro ayẹwo idanimọ lungu bi ilana Ipele B. Labẹ ofin Amẹdaju Ifarada (ACA) awọn alaiwakọ aladani ni a nilo lati bo ilana ibojuwo pẹlu ipele B tabi giga (wo isalẹ). Eyi jẹ doko ni Kínní ọdún 2015. Ibojuwo ti Ẹka Ile-Agbara ti wa ni bo, Ẹka Ile-iwe ti Ogboogun (ṣe aanu, bi awọn ogbo ti ni ewu ti o ni ẹdọfóró apọn), ati awọn omiiran.

Kini Nipa Eto ilera?

Ni Kẹrin, Igbimọ Advisory Committee (Medicare Evidence Development ati Coverage Advisory Committee) ti dibo lodi si ideri LDCT ti iṣan aisan lungun fun awọn anfani - ni awọn ọrọ miiran, a ko bo bi "anfani ilera ilera" laisi iye owo. Idi ni pe wọn ko ni igboya pe awọn anfani yoo dinju awọn ipalara ninu olugbe yii. Ni idakeji si awọn alaiṣe ti ara ẹni, Awọn anfani ilera ko ni labẹ labẹ Išakoso Ifarada Itọju . A ko ṣe ipinnu ikẹhin titi di Kínní 2015.

Tani o jẹ Ni imọran ti Ṣiṣayẹwo akàn aisan?

Atunyẹwo ni kiakia ti oju-iwe ayelujara wa awọn ajo ti o tẹle lati ṣe iranlọwọ fun idanwo iṣan aisan ẹdọfóró (ni o wa lodi si ipinnu Medicare :)

Association Amẹrika ti Ile Amẹrika (AMA)
Awọn Ile-ẹkọ ti Radiology ti Amerika (ACR)
Alufaa Akàn ti Alufa (LCA) - LCA ti fi iwe-aṣẹ ti o fẹsẹmulẹ kan silẹ fun ipinnu Ipagbe Nkan fun iṣan aisan ẹdọfóró.
Ẹgbẹ Agbofinro Iṣẹ Amẹdaju ti Amẹrika (USPSTF)
Amẹrika Amẹrika ti Oncology Clinical
Ẹgbẹ Amẹrika Amẹrika (ACS)
Awọn Ayẹyẹ ti Thoracic (Society of Thoracic Surgeons (STS)
Ọpọlọpọ awọn Igbimọ ati Awọn Aṣoju Ipinle

Tani Tani ṣe atilẹyin Idena Akàn Ẹdọforo

Ni Oṣu Kẹwa ọdun 2016, Ile ẹkọ Ile-ẹkọ Amẹrika ti Iwajẹ Ẹbi n sọ pe o ni ẹri ailopin lati ṣe akoso fun tabi lodi si iṣiro.

Awọn ariyanjiyan / Awọn itọnisọna ni Itọju ti Ṣiṣayẹwo akàn ti ẹdọforo - Ṣe afiwe Awọn apẹrẹ si awọn ẹbẹ

Oju-ilana ti o jẹ otitọ . Ayẹwo iṣan ẹdọfóró ti a ti han nipasẹ ẹri orisun-ẹri lati fi aye pamọ. Iwadi kan laipe kan sọ pe ayẹwo iṣan aarun igbaya ọkan ko ni. Ayẹwo kan laipe kan ṣe ayẹwo pe ayẹwo mammograms ni ipa ti o dara julọ lori ikun-aye ni awọn obirin ti o wa lati ọdun 50 si 69, ati awọn iyatọ ti kii ṣe pataki fun awọn obirin ti o wa ni ọdun 70. Ayẹwo ti iṣan aisan ẹdọ ni o yẹ lati dinku iku akàn eeyan pupọ ninu awọn ti o wa ninu Eto ọjọ ilera. Bi o ṣe jẹ pe, Medicare sanwo fun awọn mammogram ṣugbọn kii ṣe sanwo fun idanwo iṣan aisan ẹdọfóró.
Awọn idiyele owo - Awọn iye owo lati ṣayẹwo iwadi iṣan aisan ẹdọfóró fun awọn olugba ti ilera jẹ imọran, ṣugbọn o tumọ si ayika $ 3 fun osu nipasẹ olutọju. Iye iye ti iṣan oyan aisan fun awọn onibara Medicare tumọ si nipa $ 2.50 fun osu. Akiyesi pe $ 3 fun osu kan fun idanwo iṣan ẹdọfẹlẹ ni tẹsiwaju (fun apeere lati wa fun awọn abawọn eke,) ṣugbọn $ 2.50 fun oṣuwọn fun ayẹwo iṣan aisan igbaya ko ni awọn idanwo ati ilana. Nigbati o nwo awọn nọmba miiran ni awọn ijinlẹ miiran, a ro pe o ni iye owo $ 2 bilionu kan ni ọdun lati ṣe ayẹwo idanun ti ẹdọfa ni ori 1.08 si 1.36 bilionu fun awọn mammogram. Ro pe awọn alabirin ati awọn ọkunrin ti o ni anfani yoo ni anfani nipasẹ awọn ẹtan, ṣugbọn opolopo ninu akoko nikan awọn obinrin ni o ni awọn mammogram. Emi kii yoo lọ sinu iye owo itọju. Ṣiṣayẹwo, dajudaju, yoo mu nọmba awọn abẹ aisan inu ẹdọfóró pọ sii nitori ilosoke ninu awọn ayẹwo ayẹwo ni igba akọkọ, ati pe, dajudaju, o jẹ diẹ niyelori lati san owo fun iyokù iṣan ati tẹle-soke ju iku lọ. A le ṣe akiyesi awọn inawo ti itọju yii ti awọn aarun ayọkẹlẹ ti awọn tete tete pẹlu awọn idiyele ti iṣakoso akàn ẹdọfẹlẹ ati aifọwọyi opin aye, ṣugbọn emi kuku ko lọ sibẹ. Lati ibusun, ko si ibamu. Bẹẹni, Mo ti ri irora bi awọn eniyan ṣe n bọ lati abẹ-iṣẹ, ṣugbọn o jẹ apẹrẹ si ibanujẹ ipari-ti-aye pẹlu awọn metastases ati awọn isinku-kekere.
Idiyan lati da lori idinku siga . Bẹẹni, eyi ṣe pataki, sibẹsibẹ, kii yoo ran awọn ti o wa fun idiyele ti o kọ silẹ ni ọdun 15 to koja. O ṣe pataki lati tun akiyesi, pe gẹgẹbi a ti ṣe akiyesi loke, iṣipopada ṣe atunṣe oṣuwọn ti fifun siga ni diẹ ninu awọn eniyan (ati diẹ sii daadaa da lori awọn nọmba ju awọn eto ati awọn iranlọwọ ti a ni.) Ṣugbọn ṣe pataki - ti a ba ni lati tọju awọn ti o ni ewu ti akàn egbogi ti o kan si awọn ti o ni ewu ti awọn miiran ti akàn ti a nilo lati ṣe ọkan ninu awọn ohun 2. Maṣe ni ilera ni o yẹ ki o ṣe ayẹwo iboju LDCT fun ọgbẹ ẹdọfóró, tabi lo irufẹ iyasọtọ kanna ti awọn eniyan ti o ni ewu ti awọn iwa miiran ti iṣan akàn. Fun apẹẹrẹ, ti o ba jẹ pe Medicare fẹ lati san fun idinku siga ni idaniloju ayẹwo iṣan aisan ẹdọfọn, o ni otitọ ṣe pe o yẹ ki o sanwo lati kọ awọn obirin lati ṣe igbimọ fun awọn ọmọ wọn, ju san fun awọn mammogram. O tun tẹle pe Itọju ilera yẹ ki o ṣe idojukọ si idaraya idaniloju dipo ki o ṣe ifarada iṣeduro bi aisan akàn ti ni nkan ṣe pẹlu igbesi aye sedentary ni diẹ ninu awọn igba miiran. (Bẹẹni, Mo wa ni imọran, ṣugbọn o ṣe pataki lati tẹsiwaju lati ṣe afiwe apples si awọn apples, ati ipinnu yi ni imọran mi pe idoti ti aisan igbadun ẹdọfóró le ṣe ipa ninu ipinnu naa.) Ninu aye itan aye rẹ ni ọdun yii ọkan ninu awọn mi a beere awọn ọmọde ibeere yii. "Kini ibi ti o buru jù lati jẹ ẹrú?" Idahun si wa ni Karibeani, nitori pe ki o jẹun ati abojuto ọmọ-ọdọ naa, o rọrun lati "lo i soke" ti o si ra miiran. Fun idi kan, ero naa wa ni irora bi mo ṣe rọju ariyanjiyan yii.
Awọn abawọn èké - Bẹẹni, ayẹwo idanimọ iṣan ẹdọfa ni abajade ninu awọn positives eke. Nitorina ni ayẹwo iṣan aisan igbaya. Awọn abawọn eke ni a ṣe akiyesi ni to 25% ti awọn eniyan ti o ngba ayẹwo iṣan ti aisan lungu, o nilo ki o tun ṣe awari ati awọn ilana ikolu. Ti awọn alaisan ti o tẹle awọn mammogram ti ọdun fun ọdun mẹwa, awọn iṣẹlẹ ti awọn abawọn eke jẹ 50 si 60%. Ni afikun, awọn 90,000 alaisan tẹle fun ọdun 25 pẹlu ayẹwo ayẹwo mammogram, 22% ni wọn ti ṣe atunṣe tabi ti a tọju pẹlu itọju ailera. Sibẹsibẹ mammografia jẹ abuda ti a ti bo ni labẹ Eto ilera, ṣugbọn ayẹwo ayẹwo aisan aisan ni kii ṣe gẹgẹ bi o ti ro pe ailera (awọn abawọn eke, overdiagnosis) le ṣe afikun awọn anfani (iye ti o dara ju 20 survival.) Njẹ MEDCAC nireti o yoo ni ijiyan pẹlu apẹrẹ ti Pink ti wọn ba tọju apples bi apples ati kọ lati bo awọn mammogram nitori ewu ewu eke?
Ifihan isinmi - A ti kọ pe ipalara si iṣeduro iṣoogun kii ṣe laisi awọn ewu.
Fọtò USPSTF Ẹka B - Awọn aṣoju Agbofinro Idaabobo ti Amẹrika ni "awọn ipele" ti o n wo amojuto lati pese iṣẹ kan fun awọn alaisan. Ipele B tumo si pe USPSTF ṣe iṣeduro iṣẹ naa nitori pe o wa idaniloju to gaju pe anfani ijẹmọ jẹ dede tabi pe o wa ni idaniloju ti o niyewọnwọn pe anfani nẹtiwọn jẹ ipo ti o dara julọ. Fun idanwo iṣan aisan ẹdọ, LDCT ti wa ni ipo Gẹgẹbi B fun awọn alaisan ti o yẹ gẹgẹbi a ti sọ loke. Ayẹwo oyan aisan nipa mammography ni a tun kà Eka B fun awọn obirin ni gbogbo ọdun si ọdun meji lẹhin ọdun 40.
Ayanyan nipa ohun ti a ti kẹkọọ lati ṣe ayẹwo idanimọ iṣelọọtẹ pirositeti - ariyanjiyan miiran lori oju-iwe ayelujara ni pe a yẹ ki o wa ni iṣọra nipa idanwo iṣan aisan ẹdọfóró ati lo apẹẹrẹ ti idanwo iṣan ẹtan apo bi apẹẹrẹ. Fun awọn ọdun, awọn ọkunrin ti ni iwuri lati ni awọn ayẹwo ayẹwo akàn aisan, ati awọn igbeyewo PSA ti di ọrọ ile. Atunyẹwo Cochrane ti ọpọlọpọ awọn iwadi ti ri bayi pe iṣan-aisan apo-itọtẹ pirositeti ko dinku egboogi-apo-pato kan (iku) tabi iku aye gbogbo. Ni afikun, ipalara (lati overdiagnosis ati overtreatment) ni a ṣe deede bi o ti wọpọ ati ti o dara. Awọn oṣuwọn iwalaaye ọdun marun-ọdun fun arun kansa pirositeti jẹ 99%. Njẹ eyi ṣe afiwe apples si apples?
Awọn alaisan ni o mọ . Ni sisọ pe wọn ko ni idaniloju pe awọn anfani ko ju awọn ewu lọ ni awujọ yii, Medicare ni kiko awọn alaisan ni ẹtọ lati ṣe ipinnu imọran ara wọn - awọn ipinnu ti a ṣe nigbagbogbo pẹlu iranlọwọ ti oniṣita kan ti o le ṣe iranlọwọ fun awọn alaisan ti o nifẹ lati ṣawari lori ibojuwo ṣe akiyesi awọn ewu ati awọn anfani fun ilera ati ipo wọn pato. A nilo awọn eniyan lati ṣe awọn ipinnu lojoojumọ - diẹ ninu awọn eyi ti o le ṣe pataki si igbesi aye ilera, gẹgẹbi awọn taya ti o dara fun ọkọ ayọkẹlẹ rẹ.
Awọn talaka yoo ni talaka (tabi kú) ati awọn ọlọrọ yoo ni diẹ sii (tabi gbigbe). Awọn iye ti ṣayẹwo CT scans yatọ, ṣugbọn ni gbogbogbo wa ni ibiti o ti $ 350. Diẹ ninu awọn eniyan lori Eto ilera le ni agbara lati sanwo ara-owo yi, nigbati awọn miiran ko le. Awọn ijinlẹ ti ri pe awọn eniyan ko kere julọ lati tẹle awọn idanwo ayẹwo fun wiwa tete ti arun nigba ti wọn ni lati sanwo fun u lati inu apo, ati paapa nigbati iye owo yoo nilo ki wọn fi nkan miiran silẹ, fun apẹẹrẹ, ounje.
Idajọ. Yoo dabi aiṣedede kan ti o da lori awọn akọsilẹ loke, pe awọn ti o wa ni ewu fun ẹdọ-akàn ẹdọfóró ko ni tọju kanna. Gẹgẹbi Martin Luther Ọba ti sọ ni ẹẹkan, " Idajọ ni nibikibi jẹ irokeke si idajọ ni gbogbo ibi ." Awọn irokeke miiran wo lo ni abojuto ilera awọn ilu wa?

Summing o Up ati Awọn atẹle

Ti o ba tabi olufẹ kan pade awọn abawọn fun idanwo iṣan aisan ẹdọ, o ni ireti. Eto ilera jẹ sibẹsibẹ lati ṣe ipinnu ipari lori agbegbe. Ti o ba ni iṣeduro ti ikọkọ afikun (tabi jẹ oniwosan, laarin awọn alamọra miiran) o wa ni orire. Gẹgẹbi a ti ṣe akiyesi loke Ofin Itọju Itọju ti nilo pe awọn iboju wọnyi ni a bo. Awọn aṣayan ti o ko ba ni afikun kan pẹlu owo-sanwo fun idanwo naa. Bi o tilẹjẹ pe Medicare ko ni iwadii akàn ẹdọfẹlẹ ni akoko yii, o ni ẹtọ lati ni idanwo naa ki o sanwo fun ara rẹ. Ti a ba rii arun kan ti o ni ẹdọfóró nigba ti o ba san owo-ara fun ayẹwo idanwo, Medicare yoo jẹ ki o sanwo fun itọju rẹ.

> Awọn orisun

_{Awọn ile-iṣẹ fun Eto ilera ati Awọn iṣẹ ijọba.} _{Memo ipinnu fun Ṣiṣayẹwo fun Ọlẹ Inu Ẹdọ pẹlu Tomography Tuntun Ti a Ṣawari.} _{Wọle si 02/07/15.} _{http://lungcancer.about.com/od/whatislungcancer/a/screeninglung.htm}

_{Ersek, J., Eberth, J., McDonnell, K., Strayer, S., Sercy, E., Cartmell, K., ati D. Friedman.} _{Imọ ti, Iwa ti Ẹmi, ati Lilo Awọn Ikọlẹ Ti a Fi sinu Ikọlẹ Ti o ni Irẹwẹsi Fun Agbekalẹ Ẹdọmọ Ẹdọforo laarin Awọn Àmúlò Ẹbí.} _{Akàn .} _{2016. 122 (15): 2324-31.}

_{Gross, G. et al.} _{Iye owo iwadii iṣan aarun igbaya ni Ọgbẹ Eto ilera.} _{JAMA Iṣeduro inu .} _{2013. 173 (3): 220-6.}

_{IIic, D., Neuberger, M., Diulbegovic, M., ati P. Dahm.} _{Ṣiṣayẹwo fun iṣọn aisan pirositeti.} _{Cochrane Data ti Agbeyewo Awọn ẹrọ .} _{2013 Jan 31.}

_{Irvin, V., ati R. Kaplan.} _{Mammogrami ti n ṣawari ati ariyanjiyan oyan aisan: iṣiro-apẹrẹ ti awọn ẹkọ ti o ni idaniloju.} _{PLoS Ọkan .} _{2014 Oṣu keji 2.}

_{Tammemagi, M. et al.} _{Ipa ti awọn ayẹwo ti aisan ikun ti npa ẹdọfóró lori sisunku siga.} _{Iwe akosile ti Institute Institute of Cancer .} _{2014. 106 (6): dju084.}