Ohun ti o wa
Iwe igbasilẹ iwosan jẹ iwe-ipilẹ ilana ti itọju egbogi ti alaisan kan ati itọju. O maa n ni alaye ilera ti alaisan (PHI) ti o ni alaye idanimọ, itan ilera, iwadii ayẹwo iwadii ati alaye ifunni.
Awọn akọsilẹ iṣoogun ti aṣa ni a pa ni fọọmu iwe, pẹlu awọn taabu ti o ya awọn ipin. Bi awọn iroyin ti a tẹjade ti wa ni ipilẹṣẹ, a gbe wọn lọ si taabu to tọ. Pẹlu dide igbasilẹ alaisan itanna , wọnyi le ṣee ri ṣugbọn awọn taabu tabi awọn akojọ aṣayan laarin awọn igbasilẹ itanna.
Awọn iṣesi awọn alaisan
Ika oju, Fọọmu iforukọsilẹ :
- Orukọ Alaisan
- Adirẹsi ati awọn nọmba foonu (ile ati alagbeka)
- Adirẹsi imeeli
- Ibalopo, Ọjọ ori, Ọjọ-ọjọ, ati Ọya (Ẹya)
- Iṣẹ iṣe ati orukọ oluṣeṣẹ, adirẹsi, ati nọmba foonu
- Orukọ Opo ati alaye olubasọrọ
- Ni irú ti alaye olubasọrọ olubasọrọ pajawiri
Alaye Iṣowo
- Orukọ owo oludena, adirẹsi ati nọmba foonu
- Orukọ alabapin
- Nọmba imulo
- Orukọ ẹtọ orukọ, adirẹsi ati nọmba foonu
- Oludari ile-iṣẹ idiyele, iṣẹ, ati nọmba foonu agbanisiṣẹ
- Isopọ alaisan si ẹniti o rii daju
Fọọmu Ifunni ati Aṣẹ
Atilẹyin fun itọju : Fun eyikeyi itọju ti o wa loke awọn ilana iṣoogun ṣiṣe, ologun gbọdọ ṣafihan bi alaye pupọ bi o ti ṣee ki alaisan le ṣe ipinnu ipinnu nipa itọju rẹ. Alaye yii yẹ ki o ni:
- Imọye ati awọn ayidayida imularada
- Iṣeduro dajudaju itọju
- Awọn ewu ati awọn anfani ti o ni ipa ninu itọju
- Awọn ewu ti ko ba si itọju
- Aṣeyọri ti aṣeyọri ti o ba gba itoju
- Awọn italaya imularada ati ipari akoko
Ifiwe awọn anfani: alaisan tabi oludaniloju fun ni aṣẹ fun ile-iṣẹ iṣeduro ilera wọn lati ṣe awọn sisanwo taara si dọkita, iṣẹ iṣoogun tabi ile iwosan fun itọju ti a gba.
Ifitonileti ifitonileti: Isakoso ašẹ lati tu alaye ilera ni idaabobo pẹlu:
- Ijẹrisi idanimọ gẹgẹbi iwe-aṣẹ iwakọ.
- A apejuwe ti alaye ti o le lo tabi ti a sọ.
- Orukọ eniyan tabi agbari ti a fun ni aṣẹ lati ṣafihan alaye naa.
- Orukọ eniyan tabi agbari ti alaye naa wa ni lati sọ.
- Ibuwọlu ti eniyan ti a fun ni aṣẹ lati tu alaye naa silẹ.
Itọju Itan
- Awọn ẹdun ọkan
- Itan nipa aisan
- Awọn ami pataki
- Iyẹwo ti ara
- Ise itanran
- Itumọ akọsilẹ
- Ẹrọ oogun
- Itan ẹbi
- Itan aisan ti itanjẹ
- Awọn ihuwasi bii idaraya, onje, gbigbe oti oti, siga, ati lilo oògùn / abuse
- Itan Idagbasoke
Awọn akọsilẹ ilọsiwaju
Awọn akọsilẹ ilọsiwaju pẹlu alaye titun ati iyipada nigba itọju alaisan. Wọn ti kọwe nipasẹ gbogbo awọn ọmọ ẹgbẹ ti itọju itoju alaisan. Diẹ ninu awọn alaye ti o wa ninu ilọsiwaju awọn akọsilẹ ni:
- Awọn akiyesi ti ipo ti ara ati ti ara ẹni
- Awọn iyipada lojiji ni ipo alaisan
- Awọn ami pataki ni awọn aaye arin diẹ
- Ipoko gbigbe ounjẹ
- Awọn iṣan ati awọn iṣẹ ifun titobi
Awọn Ilana ti Ologun ati Awọn Itọkasi
Awọn ibere iwosan fun alaisan lati gba idanwo, ilana tabi abẹ-ṣiṣe pẹlu awọn itọnisọna si awọn ẹgbẹ miiran ti ẹgbẹ itọju naa.
Awọn apejuwe fun awọn oogun ati awọn iwosan tabi ohun elo fun awọn alaisan ile lilo.
Ṣawari
Awọn awari ati awọn ero lati awọn onisegun alamọran.
Iwe Iroyin
Igbasilẹ ti awọn awari lati inu idanwo ayẹwo.
Radiology Reports
Igbasilẹ ti awọn awari lati igbeyewo redio.
Awọn Akọsilẹ Nọsì
Awọn akọsilẹ nọọsi pẹlu awọn iwe ti o yatọ lati dọkita pẹlu:
- Iwadi alaisan
- Awọn ilana
- Idaṣe
- Igbelewọn
Nọmba Mimọ
Atilẹyin ọja ati oogun ti kii ṣe alabapin pẹlu iwọn lilo, ọna ti gbigbemi, ati iṣeto.
HIPAA Akiyesi ti Awọn Ilana Asiri
Ifitonileti yii, gẹgẹbi ilana Ipamọ Ìpamọ HIPAA , fun awọn alaisan ni ẹtọ lati ni alaye nipa ẹtọ ẹtọ wọn bi o ṣe ti alaye ti ilera wọn (PHI).
Ilé iṣoogun kọọkan ni ojuse fun alaisan wọn nipasẹ ofin apapo lati pa alaye ilera ara ẹni wọn ni ikọkọ ati aabo. Awọn ifitonileti ti a ṣe nipa alaye ilera ilera ti alaisan kan laisi ase wọn ni a ṣe ipalara si Ilana Asiri labẹ HIPAA. Ọpọlọpọ awọn ijabọ aṣoju kii ṣe nitori idi irira sugbon o jẹ airotẹlẹ tabi aifiyesi ni apakan ti ajo naa.
- Ṣeto ilana ilana iṣakoso aabo ti o niiṣe pẹlu idagbasoke awọn eto imulo ati awọn ilana, iṣagbejade inu ile, eto aifọwọyi ati awọn ààbò miiran lati rii daju pe awọn oṣiṣẹ ile-iṣẹ iṣoogun ṣe itọju.
- Ṣiṣe awọn eto imulo fun ijẹrisi awọn idaniloju wiwọle, iṣakoso ẹrọ, ati mimu awọn alejo ṣe.
- Ṣeto ati pèsè iwe pẹlu awọn itọnisọna lori bi ọfiisi ọfiisi rẹ ṣe le ṣe iranlọwọ lati dabobo PHI (fun apẹẹrẹ, jijẹ pa kọmputa šaaju ki o to kuro ni lairi).
- Ṣeto idi idanimọ olumulo nikan pẹlu awọn ọrọigbaniwọle ati awọn nọmba PIN.