Awọn onigbọwọ ti Gba Bilionu Bilionu ti Dọla Ni Awọn Iwọn MLR
Ilana Itọju Ti Itọju, ti a gbe kalẹ ni ọdun 2010, ṣe awọn iyipada ti o pọ si awọn ilana ti o waye si agbegbe iṣeduro iṣeduro ilera. Ọkan ninu awọn iyipada wọnyi jẹ ofin ti o nṣe idaṣan awọn ogorun ti awọn ere ti awọn ile-iṣẹ iṣeduro ṣe lati lo lori awọn idiyele ti iṣeduro egbogi, bi o lodi si awọn idiyele iṣakoso.
Ṣaaju ki ACA, awọn ile-iṣẹ iṣeduro le ṣeto awọn itọnisọna ara wọn.
Awọn alakoso iṣeduro Ipinle yoo ṣe atunyẹwo idaniloju Ere ti awọn alamọlẹ ti dabaa, biotilejepe ilana atunyẹwo ko nigbagbogbo logan. Ati pe ti o ba jẹ pe ẹniti o rii daju ni awọn idiyele iṣakoso ti o ga julọ, ko si ọna pupọ fun ọna atunṣe fun awọn olutọsọna tabi awọn onibara.
Ṣugbọn ACA ti paṣẹ ibeere ipinnu iṣeduro iṣeduro iṣoogun (MLR), eyi ti o ṣe alaye ipinnu ti o pọju fun awọn sisan ti awọn alamọra le lo lori awọn idiyele iṣakoso. Ninu ọja titobi nla, awọn alamọra gbọdọ lo ni o kere ju 85 ogorun awọn oṣuwọn fun awọn iṣoogun iṣoogun ati awọn didara ilọsiwaju ilera . Ninu awọn ọja kọọkan ati awọn ẹgbẹ kekere, ẹnu-ọna jẹ ida ọgọrin. Nitorina awọn alamọra le lo ni ipari 15 tabi 20 ninu awọn owo ti nperare lori idiyele iṣakoso (ti o da lori boya a ti ta eto naa ni oja nla, tabi ni ile-iṣẹ kọọkan ati kekere), ati awọn iyokù ti owo-owo ti owo-ori naa awọn gbigba ni lati lo lori awọn ibeere egbogi ati awọn ohun ti o mu didara didara ilera awọn alaisan.
"Ẹgbẹ nla" n tọka si awọn iṣeduro iṣeduro ti a ta si awọn agbanisiṣẹ pẹlu awọn oṣiṣẹ 50 ju. Ṣugbọn ni California, Colorado, New York, ati Vermont, awọn tita pataki ni a ta si awọn agbanisiṣẹ pẹlu awọn oṣiṣẹ 100 ju lọ, nitori pe awọn ẹgbẹ kekere ni awọn agbegbe naa pẹlu awọn agbanisiṣẹ pẹlu awọn oṣiṣẹ 100.
Kini Ṣe Awọn MLR Alabojuto ṣaaju Ṣaaju ACA?
Awọn ofin MLR ACA ti bẹrẹ si iṣe ni 2011. Ṣaaju pe, fere awọn meji ninu meta ti awọn alamọra ti wa ni gangan ti nlo ọpọlọpọ awọn owo-ori ti awọn ọmọ ẹgbẹ wọn lori awọn iṣeduro egbogi, ṣugbọn ko si ilana kan lati sọ fun awọn ti o jẹ pe ' t.
Ati pe o yatọ si pataki lati inu oja si ekeji. Gegebi ipinfunni Ilẹba ti Ọlọhun ti Ijọba, ipinnu 77 ti awọn alamọra ti o tobi ati ida ọgọrun 70 ti awọn alakoso ẹgbẹ kekere ti tẹlẹ pade awọn ilana MLR titun ni 2010 (ṣaaju ki o to lọ si ipa), ṣugbọn nikan 43 ogorun ti awọn onibara ọja ọya ti o lo 80 ogorun ti iye owo ti owo-ori lori awọn iṣoogun ti ọdun naa. Ati gẹgẹbi data CMS, 45 ogorun awọn eniyan ti o ni iṣeduro iṣowo ọja kọọkan ni 2010 ni o wa nipasẹ awọn eto ti o nlo ni o kere 25 ogorun ti awọn owo-ori wiwọle lori awọn inawo iṣakoso.
O ṣe pataki lati ṣe akiyesi nibi pe nikan ni oṣuwọn 7 ninu awọn Amẹrika ni agbegbe ni ọja kọọkan, lakoko ti o jẹ pe ọgọrun-un-mẹ-ni-ogun ni o ni agbegbe ni ile-iṣowo ti agbanisiṣẹ, pẹlu awọn agbanisiṣẹ nla ati kekere.
Awọn idiyele iṣakoso ti nigbagbogbo ti dinku nigbati oluṣowo le bo diẹ sii aye pẹlu rira kọọkan.
Eyi ni idi ti awọn ibeere MLR ṣe pataki fun awọn alamọra ti o tobi ju fun awọn alakoko kekere ati awọn alamọra ọja.
Bawo ni a Ṣe Ṣe Awọn ofin MLR?
Awọn ofin MLR ACA ti wa ni ibamu si gbogbo eto ti a ṣe ni kikun ni ẹni kọọkan, ẹgbẹ kekere, ati awọn ọja ti o tobi, pẹlu awọn eto-titobi nla ati awọn ọmọ-nla. Ṣugbọn kii ṣe pẹlu awọn eto ti ara ẹni ti o ni imọran (ti o pọju agbanisiṣẹ, diẹ sii ni pe wọn wa ni imudaniloju ara ẹni, dipo ki o ra rakun fun awọn oṣiṣẹ wọn: 61 ogorun gbogbo awọn alagbaṣe ti o ni ẹtọ ti agbanisiṣẹ-iṣẹ ti wa ni labẹ labẹ ijẹrisi ara ẹni. awọn eto).
Ni Oṣu Keje 31 ọdun kọọkan, awọn alamọra ṣe iroyin si CMS pẹlu wiwọle wiwọle wọn ati awọn idiyele owo lati ọdun ti tẹlẹ.
A ṣe ayẹwo awọn ti o rii daju pe o ti pade awọn ibeere MLR ti wọn ba lo o kere ju 85 ogorun awọn ti o pọju awọn ẹgbẹ lori itoju ilera ati awọn didara ilọsiwaju, ati ida ọgọrin ti awọn ẹgbẹ kekere ati awọn ọja ọjà lori itọju ilera ati awọn didara ilọsiwaju.
Awọn alakoko ti ko ba pade awọn afojusun naa ni lati fi awọn atunṣe ranṣẹ si awọn olutọsọna imulo, nitorina o tun da wọn pada fun ohun ti o yẹ fun awọn ere ti o ga julọ. Awọn ibeere MLR ṣe ipa ni ọdun 2011, ati awọn iṣayẹwo ikoko iṣagbe akọkọ ti a firanṣẹ ni 2012. Niwọn ọdun 2014, iye owo idinwo naa ti da lori MLR MLR ti ọdun mẹta, ju ki o jẹ MLR ọdun to ṣaaju.
HHS le funni ni ijiya owo lori awọn alamọra ti ko ṣe akọsilẹ data MLR, tabi ti ko ni ibamu pẹlu awọn ibeere sisan.
Tani o ni ipalara?
Ni ọdun 2017, awọn eniyan ti o jẹ milionu 3.9 ni awọn owo MLR, boya taara lati ile-iṣẹ iṣeduro wọn, tabi kọja nipasẹ awọn agbanisiṣẹ wọn. Eyi kii ṣe pe bi oṣuwọn ọgọrun ninu awọn olugbe AMẸRIKA, nitorina ọpọlọpọ awọn eniyan ko ni gbigba owo MLR. Dajudaju, awọn ofin MLR ACA nikan ni o kan si awọn eto iṣowo ti ile-iṣẹ ti o ni kikun ati awọn eto iṣowo kọọkan. Wọn ko lo si awọn ipinnu ẹgbẹ ti ara ẹni, tabi si Eto ilera ati Medikedi, ti o bori ọpọlọpọ awọn olugbe (ṣugbọn awọn ofin MLR ọtọtọ wa fun imọran Medicare ati awọn ipin D, ati fun awọn iṣeduro abojuto abojuto ).
Sibẹ ninu awọn eto ilera ti o wa labẹ ofin MLR ACA, julọ wa ni ibamu ati pe ko ni lati fi awọn atunwo idinwo ranṣẹ. Ati ibamu ti dara si ni akoko. 95 ogorun ti awọn eniyan ti o ni aabo ilera ti ara ẹni ni o wa nipasẹ awọn eto ti o pade awọn ibeere MLR ni ọdun 2016 (eyiti o lodi si oṣuwọn 62 ninu awọn ọmọ ẹgbẹ ni 2011). Ninu ọjà ti o tobi, ọgọrun-un-mẹwa ninu ọgọrun ti awọn ẹmu ara wa ni awọn eto ti o pade awọn ofin MLR ni ọdun 2016, ati ni ile-iṣẹ kekere, idajọ mẹẹrin ti awọn igbero ti MLR ti wa ni ọdun 2016.
Awọn ifunni MLR da lori ipilẹ gbogbo owo ti iṣowo ni apakan kọọkan (ẹgbẹ nla, ati ẹni kọọkan / kekere ẹgbẹ). Nitorina ko ṣe pataki iru ogorun ti awọn ere rẹ ti a lo lori awọn oogun iwosan rẹ , tabi oṣuwọn ti awọn agbese agbanisiṣẹ rẹ ti lo lori iye owo ilera ti ẹgbẹ naa. Ohun ti o jẹ pataki ni apapọ nigbati gbogbo awọn oya ti awọn ọmọ ẹgbẹ ti o jẹ alaimọ ti ni idapọ, ati pe a fiwewe pẹlu iye ti iye owo ti o jẹ lori iṣoogun ti iṣoogun ati awọn didara ilọsiwaju.
O han ni, kii ṣe ṣiṣẹ lati wo MLR ni ipele diẹ sii, nitori pe eniyan ti o wa ni ilera ni gbogbo ọdun le ni awọn ọgọrun ọgọrun dọla ni awọn ẹtọ, pẹlu diẹ ẹgbẹrun dọla ni awọn sisan, nigba ti eniyan ti o ṣaisan pupọ le ni awọn milionu dọla ni awọn ẹri, dipo awọn ẹgbẹrun ẹgbẹrun dọla ni awọn sisan. Gbogbo ojuami ti iṣeduro jẹ lati ṣafihan gbogbo ewu ti gbogbo eniyan ni ilu nla ti awọn alamọra, bẹẹni ni ọna MLR ṣe ṣiṣẹ, ju.
Ni ọja kọọkan, awọn alamọra ti ko ni ibamu si awọn ibeere MLR ni o firanṣẹ awọn ṣayẹwo awọn idinwo taara si olutọju-kọọkan. Ṣugbọn ninu ile-iṣowo ti agbanisiṣẹ (ẹgbẹ nla ati ẹgbẹ kekere), ẹniti o rii daju pe o ṣayẹwo ayẹwo atunwó si agbanisiṣẹ. Lati ibẹ, agbanisiṣẹ le ṣalaye owo si enrollees, tabi lo idinwo lati dinku awọn ere-ọjọ iwaju tabi mu awọn anfani fun awọn abáni.
Awọn owo-ori MLR ko ni owo-ori nigbagbogbo, ṣugbọn awọn ipo kan wa ninu eyiti wọn wa (pẹlu awọn ipo ti awọn iṣẹ-ṣiṣe ti ara ẹni ti n ṣe awakọ awọn ere wọn lori atunṣe-ori wọn). IRS ṣe alaye idiyele ti owo MLR nibi, pẹlu awọn apẹẹrẹ awọn apẹẹrẹ.
Elo Ni Awọn Ilẹgbe naa?
Ipese owo ti o ga julọ ni o ga julọ ni ọdun 2011 ju ọdun ti o ti kọja lọ, lẹhin ti awọn alamọlẹ ti lo awọn ofin titun. Ni ọdun kọọkan, CMS nkede awọn alaye ti o nfihan iye owo idinku iye owo ati awọn idinwo owo fun awọn idile ni ipinle kọọkan ti o gba idinwo. Ni ọdun mẹfa akọkọ, awọn iṣeduro MLR ti pada nipa $ 3.24 bilionu si awọn onibara:
- $ 1.1 bilionu fun 2011 (awọn idinwo ti a fi ranṣẹ ni 2012)
- $ 504 milionu ni 2012 (awọn idinwo ti a firanṣẹ ni ọdun 2013)
- $ 333 million ni ọdun 2013 (awọn idinwo ti a firanṣẹ ni ọdun 2014)
- $ 469 million ni 2014 (awọn idinwo ti a firanṣẹ ni ọdun 2015)
- $ 397 ni ọdun 2015 (awọn idinwo ti a firanṣẹ ni 2016)
- $ 447 million ni ọdun 2016 (awọn idinwo ti a firanṣẹ ni 2017)
Ni ọdun 2017, eniyan ti o gba MLR idinku ni $ 113, ṣugbọn o yatọ ni irẹwọn lati ọkan ipinle si ekeji. Awọn eniyan ni California ti o ni awọn idinwo ti gba apapọ $ 599, nigba ti awọn eniyan ti o wa ni ipinle 11 ko ni owo-idaduro rara, nitori gbogbo awọn alamọlẹ ni awọn ipinle naa pade awọn ibeere MLR.
Awọn alamọra na nlo ọpọlọpọ awọn osu ni ọdun kọọkan ṣiṣe ipinnu awọn ohun ti awọn ere wọn yẹ ki o jẹ fun ọdun to nbo, ati awọn oṣuwọn ti a ti dabaa ni a ṣayẹwo ni ilopo-meji nipasẹ awọn ipinlẹ ipinle ati Federal. Ṣugbọn awọn iṣeduro ilera le tun ṣe pataki lati ọdun kan lọ si ekeji, ati awọn asọtẹlẹ ti awọn alamọra lo lo ma n pari nigbagbogbo ni deede. Nitorina awọn owo-owo MLR ṣe iṣẹ-ọwọ, bi o ba jẹ pe awọn alamọlẹ pari ni ko nilo lati lo ida ọgọrin (tabi 85 ogorun ninu ọja ti o tobi) ti awọn sisan lori awọn iṣoogun iṣoogun ati awọn didara ilọsiwaju.
Fun apẹẹrẹ, ni ọdun 2017, nigbati awọn alamọra ṣeto awọn ošuwọn fun ọja kọọkan fun ọdun 2018, idaniloju nla kan wa ni awọn ifọmọ boya boya ipilẹṣẹ ipade yoo tesiwaju lati pese awọn ipinlẹ apapo fun iyokuro iye owo-owo (CSR). Nigbamii, awọn ipinfunni ti pari ifowopamọ naa, ṣugbọn ipinnu naa wa ni ọsẹ kan diẹ ṣaaju ki o to bẹrẹ iforukọsilẹ, ati awọn oṣuwọn ni ọpọlọpọ awọn ipinle ti wa tẹlẹ. Awọn alamọlẹ ti ṣaakiri ni ọpọlọpọ awọn igba lati ṣatunṣe awọn oṣuwọn wọn ni awọn ọjọ ti o ṣaju lati ṣii iforukọsilẹ, ṣugbọn ọpọlọpọ awọn ipinle ti ṣe iṣeduro awọn alamọra lati gbe awọn oṣuwọn wọn lori idiyan pe CSR yoo pari, pẹlu awọn atunṣe afẹyinti kekere ti yoo ṣe iṣe ti o ba ṣe 't pari ni jije ọran naa.
Ṣugbọn ni Louisiana, awọn alakoso ṣe akiyesi ni Oṣu Kẹsan 2017 (oṣu kan ṣaaju ki o to idasilẹ CSR ti a kuro ni ijọba ijọba) ti awọn alamọlẹ ni ipinle ti fi ẹsun ti o da lori idaniloju pe CSR yoo pari, ati pe ko si eto afẹyinti ni ibi lati ṣatunṣe awọn oṣuwọn ti o ba jẹ pe ijoba apapo pinnu lati tẹsiwaju lati pese awọn igbega CSR si awọn alamọ. Dipo, ipinle ṣe alaye pe awọn ofin MLR yoo lo lati ṣe apejuwe rẹ nigbamii, pẹlu awọn ẹmu ti n gba awọn idinku bẹrẹ ni ọdun 2019, ti wọn ba pari pẹlu nini iṣowo meji fun CSR (nipasẹ awọn ẹtọ ti o ga julọ ati fifunni ni apapo).
Nigbeyin, ti ko ṣe si, bi a ṣe fi ipilẹṣẹ CSR silẹ. Ṣugbọn ọna Louisiana si ipo naa jẹ apẹẹrẹ ti bi awọn ofin MLR ṣe le lo lati rii daju wipe awọn onibara ni idaabobo ni idaabobo ni awọn ipo ibi ti o ko ni idaniloju bi awọn ijẹrisi yoo pari ni ifiwera pẹlu owo-ori owo-ori.
Bawo ni Awọn alagbawi ti Itọju Alabojuto Ilera yoo ṣe Yi awọn ofin MLR ṣe?
Ni Oṣu Kẹsan Ọdun 2018, Oṣiṣẹ ile-igbimọ Elizabeth Warren (D, Massachusetts) fi iṣeduro ofin Idaabobo Ilera Awọn Onibara , ti o ni idaniloju lati daabobo ati idabobo iṣeduro iṣeduro ilera fun awọn onibara. Akoko akọkọ ti ofin n pe fun jijẹ awọn ibeere MLR fun ẹni kọọkan ati ẹgbẹ kekere si ọja 85, o mu wọn wá si ila pẹlu awọn ipinnu nla ti o tobi julọ.
Ilana yi ni awọn igbimọ ti Awọn Alagbawi ti ijọba awọn alakoso pataki, pẹlu Maggie Hassan (New Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (California), Tammy Baldwin (Wisconsin), ati Kirsten Gillibrand (New York). Ṣugbọn o ṣe aiṣe lati ni itọpa ni Ile asofin ijoba titi ti o ba jẹ pe nigba ti Awọn alagbawi ijọba ni opoju.
Nitorina fun akoko naa, awọn ofin MLR ti o wa tẹlẹ yoo wa ni ipo. Ṣugbọn Ofin Idaabobo Ilera Ilera ni o jẹ oju-ọna fun ibi ti Awọn alagba ijọba yoo fẹ lati lọ ti wọn ba tun gba ọpọlọpọju, nitorina o ṣee ṣe pe a le rii awọn ihamọ ti o lagbara julọ lori awọn alaimọ ni awọn ọdun iwaju. Lati ṣe akiyesi, ọpọlọpọ awọn alamọra, paapaa ni ọja kọọkan, ti ni awọn MLR daradara ju 80 ogorun lọ ni ọdun diẹ. Diẹ ninu awọn ti wa ni eyiti o ju ọgọrun ọgọrun lọ, eyi ti o jẹ kedere ti kii ṣe iloyeke ati ti o jẹ apakan ninu awọn idi idi ti o ti pọ sii ni awọn ọpa-iṣowo-kọọkan ni gbangba ko le jẹ diẹ sii lori awọn ẹtọ ju ti wọn ngba ni awọn sisan.
Ṣugbọn fun awọn alamọra, iyipada si ibeere MLR ti o ga julọ ninu awọn ọja kọọkan ati awọn ọja kekere kere yoo jẹ ki wọn mu daradara. Ni ẹgbẹ keji ti awọn owo, sibẹsibẹ, awọn eniyan n jiroro pe awọn ofin MLR ko ṣe iwuri fun awọn alaṣẹ lati fi ipa si awọn olupese ilera (awọn ile iwosan, awọn onisegun, awọn oniṣowo oògùn, ati bẹbẹ lọ) lati dinku iye owo gbogbo niwon awọn igbese le jiroro ni a gbe dide lati tọju pẹlu afikun owo-itọju ilera. Awọn alamọra kan ni lati lo owo pupọ ti awọn sisan ti o wa lori awọn iṣeduro iṣoogun, ṣugbọn fun awọn onibara, awọn sisanwo le tẹsiwaju lati dide ni awọn ipele ti o jẹ alaiṣẹ-laini laisi ipese owo-ori.
> Awọn orisun:
> Awọn ile-iṣẹ fun Eto ilera ati Awọn Iṣẹ oogun. Ile-išẹ fun Alaye Onibara ati Abojuto Iṣeduro. Eto Iṣeduro Iṣoogun.
> Awọn ile-iṣẹ fun Eto ilera ati Awọn Iṣẹ oogun. Ajọpọ awọn esi ti o ti dagbasoke ọdun 2016 . Iroyin ati Ṣijade ni 2017.
> Ijoba Ijoba ijọba Ijọba Amẹrika. Lẹta si Ile Igbimọ lori Ẹkọ ati Oṣiṣẹ. Iṣeduro Ilera Aladani: Awọn alafihan Iyara ni Ifihan Fihan pe Ọpọlọpọ awọn Alabojuto yoo Ti Gbọ tabi Ṣiṣe Ipilẹ Iṣoogun Iṣoogun Titun Titun . Oṣu Kẹta 31, Ọdun 2011.
> Warren, Elizabeth. Senate.gov. Pa ofin Idaabobo Ilera mọ . Oṣù 2018 ti a ṣe.