Gegebi CMS, diẹ ẹ sii ju awọn ọdun 5 bilionu egbogi ti wa ni silẹ fun sisanwo ni ọdun kọọkan. Asọnti ifasilẹ ni pataki lati rii daju pe awọn ẹtọ wọnyi ni a ṣisẹ ni ọna deede. Awọn ile-iṣẹ iṣeduro, awọn oniṣẹ ẹni-kẹta, ati awọn ilana ijọba ilu ati ti ipinle ti sọ ifarahan ti o pọ sii nipa pataki ti awọn ifaminsi deede fun awọn iṣẹ oniranlowo.
Nigbati awọn olupese ba kuna lati ni ibamu si awọn ilana ifaminsi ti o ṣe pataki fun awọn ilana iṣeduro iṣeduro, awọn anfani fun idiyele ti ko tọ ni a pọ sii.
Iṣeduro nlo PPS (Isanwo Isanwo Ifojusi) ati awọn eto iṣeto ti o lo ọna ti o san pada ti o da lori iye ti o wa titi. Awọn PPS kọọkan wa ati awọn akoko iṣowo ti o da lori awọn iṣẹ ti a pese.
Ifojusi Isanwo Systems
- Awọn ile iwosan alaisan ti o tobi
- Ile-iṣẹ ilera ilera ile
- Hospice
- Iwosan ile-iwosan
- Awọn ohun elo ti aran-ara ẹni inpatient
- Awọn ohun elo atunṣe inpatient
- Awọn ile iwosan ti o gun-igba
- Awọn ile-iṣẹ ntọju ti oye
Awọn Ẹrọ Iṣẹ
- Awọn oogun
- Awọn iṣẹ alaisan
- Iṣẹ isẹ yàrá isẹgun
- Awọn ẹrọ egbogi ti o lagbara, awọn alaisan, awọn orthotics, ati awọn ipese
Labẹ PPS ati Iṣeto Iṣowo, olupese kọọkan n san owo ti a ti ṣetan ti o da lori ilana ilana ti a sọ tẹlẹ. Tisọ koodu aifọwọyi le mu ki ikuna ko ni ibamu pẹlu awọn alaye ifaminsi.
Awọn agbegbe mẹwa wa ti o ni nkan ṣe pẹlu ilana iṣeduro ti ko tọ.
- Sipo awọn iṣiro iṣẹ ti ko tọ
- Iwe ifunwo ti ko yẹ fun awọn iṣẹ akiyesi
- N ṣafihan awọn idiyele ti ko tọ fun awọn apejuwe ti iṣeduro igba atijọ
- Gbigbọn awọn idiyele meji tabi ikuna lati tẹle NCCI (Atilẹyin Ìdánilẹjẹ Atilẹba) fun awọn Iṣeduro ati Medikedi
- Iroyin aiṣedeede ti awọn koodu modifiers ilana
- Ṣiṣe ilọsiwaju E / M (Itọkasi ati Management) aṣayan asayan
- Sisọkalẹ ilana ilana "inpatient nikan" lori ifitonileti alaisan kan
- Gbigba awọn ẹtọ fun awọn iṣẹ ti ko ni dandan fun ilera
- Ikuna lati tẹle ilana ti o ni ilana fifun awọn ofin
- Awọn iṣẹ ti o jẹ ti olukọ ile-iṣẹ, olugbe tabi ọjọgbọn miiran pẹlu ipo ti ko ni ẹtọ lai ṣe olutọju olutọju ti a beere
Ṣiṣe awọn aṣiṣe ni a le sọ si nọmba awọn ifosiwewe.
- Aago akoko ati / tabi awọn idiwọ
- Awọn iṣoro
- Aini iriri iriri
- Aṣiṣe eniyan
- Aini ibaraẹnisọrọ
- Awọn fọọmu awọn alaisan ti o tipẹlu
Awọn ifosiwewe wọnyi ni o wa ni aifọwọyi ṣugbọn nigbati awọn aṣiṣe koodu ṣinṣin lori iduroṣinṣin, awọn olupese le ṣe ayẹwo ni o lodi si ofin Ìsọrọ èké fun awọn ìdíyelé ìdíyelé. Ipalara jẹ igba diẹ pẹlu ibajẹ. Ipalara jẹ idiyele ti ko niyemọ fun awọn ohun kan tabi awọn iṣẹ ti a ko ti pese. Awọn agbegbe ti o wọpọ merin ti a mọ bi Fraud tabi Abuse ni:
- Isanwo fun Awọn ẹrọ Egbogi Kò Pese
Ibi ti o wọpọ julọ fun ẹtan Iṣedede jẹ ìdíyelé fun Ẹrọ Egbogi Durable (DME). DME n tọka si awọn ẹrọ iwosan eyikeyi ti o yẹ fun ilera tabi alaisan ti alaisan kan. O ni awọn kẹkẹ kẹkẹ, awọn ibusun iwosan, ati awọn ẹrọ miiran ti iru iseda naa. Olupese yoo ṣe iṣeduro Iṣeduro fun ẹrọ ti alaisan ko gba. Awọn ẹlẹsẹ ẹlẹsẹ oju-omi ti o ti ṣe pataki julọ fun awọn eto ṣiṣe ibajẹ Eto ilera.
- Isunwo fun Awọn Iṣẹ Maa Ṣiṣe
Ni apẹẹrẹ yii, awọn oṣiṣẹ fun awọn idanwo, itọju tabi awọn ilana ti a ko ṣe. Eyi le fi kun si akojọ awọn idanwo ti alaisan kan ti gba ati pe a ko gbọdọ ṣe akiyesi. Olupese kan tun le tun awọn koodu idibajẹ ṣẹ lati fi kun awọn idanwo tabi awọn iṣẹ ti ko ni dandan.
- Awọn idiyele Upcoding
Iyatọ ni ipele ti iṣẹ tabi ilana ti a ṣe ni lati ṣe idiyele diẹ ẹ sii tabi gba iye owo sisan ti o ga julọ ti a npe ni aiyipada. Upcoding tun waye nigbati iṣẹ iṣẹ kan ko ba bo nipasẹ Eto ilera ṣugbọn awọn oniṣẹ olupese iṣẹ kan ti a bo ni aaye rẹ.
- Awọn idiyele ti a ko fifọ
Diẹ ninu awọn iṣẹ ni a kà si gbogbo nkan. Ṣiṣowo jẹ ìdíyelé fun awọn ilana lọtọ ti a ṣe deede fun bi idiyele kan. Fun apẹẹrẹ, awọn iwe-iṣowo kan fun awọn ohun elo mammogram meji ti ara wọn, lai dipo ìdíyelé fun awọn mammogram ti o ṣe ayẹwo awọn alailẹgbẹ 1.
Awọn ẹtọ ti o nro ṣafihan jẹ ki oniyebiti iṣeduro mọ awọn aami aisan, aisan tabi ipalara ti alaisan ati ọna ti itọju ti o ṣe nipasẹ dọkita. Ṣiṣe awọn aṣiṣe waye nigbati o ba ti fi ẹtọ si ile-iṣẹ iṣeduro pẹlu aṣiṣe ti ko tọ tabi koodu ilana lori ẹtọ. Kikodọ ti ko tọ ni o le ja si ọpọlọpọ awọn esi ti o dara. O jẹ dandan pe ọfiisi ile iwosan naa ndagba ilana ibamu kan ti o le dẹkun o ṣẹ si awọn ilana ifaminsi ilera.