Iwe-ẹri Ìdíyelé fun Awọn Olupese Ofin
Iwe fọọmu iforọlẹ aṣọ UB-04 jẹ irọrisi pupa lori iwe aṣẹ fọọmu ti o fẹlẹfẹlẹ funfun ti a lo nipasẹ awọn olupese ile-iṣẹ fun ẹtọ si ìdíyelé. Biotilejepe o ti ni idagbasoke nipasẹ awọn Ile-iṣẹ fun Eto ilera ati Medikedi (CMS), o ti di bọọlu ti o yẹ fun gbogbo awọn oluṣe iṣeduro.
Igbimọ Isanwo Imọ Ajọpọ ti Orilẹ-ede ati Amẹrika Association Association Ile-iwosan ati iyipada awọn alaye fun Ifilelẹ Nẹtiwọki ti UB-04.
Wọn tẹjade Ilana UB-04.
Tani le Sọ Awọn Idiran Lilo Lilo UB-04?
Olupese olupese ile-iṣẹ le lo UB-04 fun awọn ibeere egbogi iṣowo.
- Ile-iṣẹ ilera ilera ara ilu
- Ile-iṣẹ imudarasi ile-iwe ti o gbooro julọ
- Atọwo wiwọle ile-iwosan
- Ipari ile-iṣẹ ọmọ-ẹhin apaniyan ipari
- Ile-iṣẹ ilera ilera ti Federally
- Laabu ibamu itan
- Ile-iṣẹ ilera ilera ile
- Hospice
- Iwosan
- Ile-iṣẹ Ilera Ilera India
- Orilẹ-agbari iṣowo ọja
- Awọn iṣẹ itọju ailera ti itọju
- Awọn iṣẹ itọju ailera iṣe
- Awọn iṣẹ pathology ọrọ
- Esin ti kii ṣe ilana ilera ilera
- Ile-iwosan ti ile rusu
- Ile- iṣẹ ntọju ti oye
Italolobo fun Ngbaradi UB-04
Lati kun fọọmu naa ni pipe ati patapata, ṣayẹwo awọn ohun wọnyi:
- Ṣayẹwo pẹlu oluya iṣeduro kọọkan lati pinnu ohun ti a beere fun data.
- Rii daju pe gbogbo alaye ti wa ni titẹ daradara ati pe ni aaye to tọ.
- Awọn itọnisọna pupọ fun awọn iṣẹ inpatient ati awọn iṣẹ aṣoju ni kanna. Wo Itọsọna Ilana Ẹṣọ fun awọn alaye pato.
- Tẹ alaye iṣeduro pẹlu orukọ alaisan bi o ti han loju kaadi iṣeduro.
- Lo awọn koodu okunfa to tọ (ICD-9 tabi ICD -10 ) ati awọn ilana ilana (CPT / HCPCS) lilo awọn ayipada nigbati o ba beere.
- Lo adiresi ara nikan fun aaye ipo idaniloju iṣẹ.
- Maṣe gbagbe lati ni alaye NPI nibi ti a tọka si.
Awọn alaye diẹ sii ni a le rii ni www.cms.gov tabi www.nubc.org
Awọn aaye ti UB-04
O wa 81 awọn aaye tabi awọn ila lori UB-04 ti a tọka si bi awọn fọọmu agbegbe tabi "FL". Ọgbẹni olugbe kọọkan ni idi pataki kan.
- Oludari agbegbe Fọọmù 1 Orukọ oniṣowo owo, adirẹsi ita, ilu, ipinle, Siipu, tẹlifoonu, Faksi, ati koodu orilẹ-ede
- Oludari ile-iwe 2 Owo-owo ti nfunniyelẹ fun-orukọ, adirẹsi, ilu, ipinle, Siipu, ati ID ti o ba yatọ si aaye 1
- Oludari agbegbe Fọọmu 3 Nọmba iṣakoso alaisan ati nọmba igbasilẹ egbogi fun apo rẹ
- Oludari ile-iwe 4 Iru iwe-owo (TOB) Eyi jẹ koodu nọmba mẹrin ti o bẹrẹ pẹlu odo, ni ibamu si awọn itọnisọna Igbimọ Isọdọmọ National.
- Oludari agbegbe Fọọmu 5 Nọmba-ori Federal fun apo rẹ
- Oludari agbegbe opo 6 Gbólóhùn lati ati nipasẹ ọjọ fun iṣẹ ti a bo lori ẹtọ naa, ni kika MMDDYY.
- Oludari agbegbe Fọọmu 7 Ko si lilo
- Oludari agbegbe Fọọmu 8 Orukọ alaisan ni Ikẹhin, Akọkọ, kika kika MI
- Oludari agbegbe Fọọmu 9 Adirẹsi ita ti ita, ilu, ipinle, Siipu, ati koodu orilẹ-ede
- Oludari agbegbe Fọọmu 10 Ọjọ ibi alaisan ni kika MMDDCCYY
- Oludari agbegbe Fọọmu ibalopo - M, F, tabi U
- Oludari agbegbe Fọọmu 12 Ọjọ titẹsi ni kika MMDDCCYY
- Oludari agbegbe Fọọmù 13 wakati titẹ sii nipa lilo koodu nọmba-nọmba lati 00 fun ọgọjọ si 23 fun 11 pm
- Oludari ile-iwe 14 Iru ijabọ: 1 fun pajawiri, 2 fun amojuto, 3 fun ayanfẹ, 4 fun ọmọ ikoko, 5 fun ibalokanje, 9 fun alaye ko si.
- Oludari ile-iwe 15 Opo ti Oti (orisun ifunwọle)
- Oludari agbegbe Fọọmu 16 Gbigba wakati ni ọna kanna bi laini 13.
- Oludari agbegbe Fọọmu 17 Ipo gbigba silẹ nipa lilo awọn koodu nọmba meji lati iwe-akọọlẹ NUBC.
- Oludari agbegbe Fọọmu 18-28 Awọn koodu ipo ti nlo koodu awọn nọmba nọmba meji lati iwe Afowoyi NUBC fun awọn iṣẹlẹ 11.
- Oludari agbegbe Fọọmu 29 Ipo ijamba (ti o ba wulo) koodu nọmba ilu meji-nọmba
- Oludari agbegbe Fọọmu 30 Ko si lilo
- Oludari agbegbe Fọọmu 31-34 Awọn koodu ati awọn ọjọ ti n ṣe pẹlu lilo iwe NUBC fun awọn koodu
- Oludari ile-iwe 35-36 Awọn koodu igba akoko ajeji ati ọjọ ni kika kika MMDDYY
- Oludari agbegbe Fọọmu 37 Ko si lilo
- Oludari agbegbe fọọmu 38 Orukọ orukọ ti o ni idiwọ ati adirẹsi
- Oludari ile-iwe 39-41 Awọn koodu iye owo ati oye fun awọn ayidayida pataki lati iwe-akọọlẹ NUBC
- Oludari agbegbe Fọọmù 42 Awọn koodu wiwọle lati iwe-akọọlẹ NUBC
- Oludari agbegbe Fọọmu 43 Apejuwe koodu wiwọle, idaduro idaniloju ẹrọ IDE (IDE), tabi Gbigbọn oògùn oogun NDC (koodu oògùn orilẹ-ede)
- Oludari agbegbe Fọọmu 44 HCPCS (Eto Itọju Ẹran Kanṣoṣo Ilera), iye owo ibugbe, HIPPS (eto iṣeduro sisanwo ti iṣeduro ilera)
- Fọọmù ti agbegbe 45 Ọjọ iṣẹ
- Oludari agbegbe Fọọmu 46 Iwọn iṣẹ
- Oludari agbegbe Fọọmu 47 Awọn idiyele gbogbo
- Oludari agbegbe Fọọmu 48 Awọn idiyele ti kii ṣe labẹ ọja
- Oludari agbegbe fọọmu 49 Page_of_ ati ọjọ Ṣẹda
- Oludari agbegbe Fọọmu 50 Idanimọ Idanimọ (a) Akọkọ, (b) Atẹle, ati (c) Ile-iwe giga
- Oludari agbegbe Fọọmu 51 Eto ID ti ilera (a) Akọkọ, (b) Atẹle, ati (c) Ile-iwe giga
- Oludari agbegbe oṣiṣẹ 52 Tu silẹ alaye (a) Akọkọ, (b) Atẹle, ati (c) Ile-iwe giga
- Oludari agbegbe Fọọmu ti awọn anfani (a) Akọkọ, (b) Atẹle, ati (c) Ile-iwe giga
- Oludari agbegbe 54 Awọn owo sisan ti tẹlẹ (a) Akọkọ, (b) Atẹle, ati (c) Ile-iwe giga
- Oludari agbegbe Fọọmu 55 Iye iye ti a (a) Akọkọ, (b) Atẹle, ati (c) Ile-iwe giga
- Oludari agbegbe Fọọmu 56 Olupese ti nfunni ti nfunni ti nfunni ti ara ẹni (NPI)
- Oludari agbegbe Fọọmu 57 Olupese olupin miiran (a) Akọkọ, (b) Atẹle, ati (c) Ile-iwe giga
- Oludari agbegbe Fọọmu 58 Orukọ ti idanimọ (a) Akọkọ, (b) Atẹle, ati (c) Ile-iwe giga
- Oludari agbegbe Fọọmu 59 Asopọ alaisan (a) Akọkọ, (b) Atẹle, ati (c) Ile-iwe giga
- Oludari agbegbe Fọọmu ID ti ara oto (a) Akọkọ, (b) Atẹle, ati (c) Ile-iwe giga
- Oludari agbegbe Fọọmu 61 Orukọ ẹgbẹ iṣeduro (a) Akọkọ, (b) Atẹle, ati (c) Ile-iwe giga
- Oludari ile-iwe 62 Nọmba ẹgbẹ iṣeduro (a) Akọkọ, (b) Atẹle, ati (c) Ile-iwe giga
- Oludari agbegbe Fọọmu 63 Awọn koodu itọju aṣẹ (kan) Akọkọ, (b) Atẹle, ati (c) Ile-ẹkọ giga
- Oludari agbegbe fọọmu 64 Nọmba iṣakoso iwe ti a tun pe bi Nọmba iṣakoso aarin (a) Akọkọ, (b) Atẹle, ati (c) Ile-ẹkọ giga
- Oludari ile-iwe 65 Awọn orukọ agbanisiṣẹ ti idanimọ (a) Akọkọ, (b) Atẹle, ati (c) Ile-iwe giga
- Oludari agbegbe Fọọmu 66 Awọn koodu ayẹwo (ICD)
- Oludari agbegbe fọọmu 67 Awọn koodu ayẹwo okunfa, ayẹwo miiran ati bayi lori awọn ifọwọsi (POA)
- Oludari agbegbe Fọọmù 68 Ko si lilo
- Oludari agbegbe Fọọmu 69 Gbigbọn koodu ayẹwo
- Oludari agbegbe Fọọmu 70 Awọn idi alaisan fun awọn koodu ibewo
- Oludari agbegbe Fọọmu 71 Eto idaniloju ifojusi (PPS)
- Oludari agbegbe Fọọmu 72 Ifihan ti ipalara ti ita ti ati ti ifihan POA
- Oludari agbegbe Fọọmù 73 Ko si lilo
- Oludari agbegbe fọọmu 74 Awọn ilana ilana miiran ati ọjọ
- Oludari agbegbe Fọọmù 75 Ko si lilo
- Oludari agbegbe Fọọmu 76 Nlọ si olupin NPI, ID, qualifiers, ati orukọ akọkọ ati orukọ akọkọ
- Oludari agbegbe Fọọmu 77 NPI alaisan ti nṣiṣẹ, ID, qualifiers, ati orukọ ikẹhin ati orukọ akọkọ
- Oludari agbegbe Fọọmu NPI miiran ti n pese, ID, qualifiers, ati orukọ ti o gbẹyin ati orukọ akọkọ
- Oludari agbegbe Fọọmu 79 Olupese NPI miiran, ID, qualifiers, ati orukọ ikẹhin ati orukọ akọkọ
- Oludari ile-iwe 80 Awọn ifiyesi
- Oludari agbegbe Fọọmu 81 Ti ofin Taxonomy ati qualifier